Миома матки

Это доброкачественная опухоль, развившаяся из гладкомышечной ткани матки. Миома — самая частая опухоль у женщин репродуктивного возраста. Каждое пятое обращение к гинекологам связано с миомой. Распространенность ее составляет 25 — 30%, а по некоторым данным достигает 70 — 80%. Миома обычно появляется в репродуктивном возрасте, а наибольшие страдания начинает причинять к 40 — 50 годам. Миома является основной причиной хирургического удаления матки. После наступления менопаузы.

Приблизительно у 50% женщин, имеющих миому матки, заболевание протекает без каких-либо симптомов. Клиническая картина зависит от размера и, в большей степени, от места расположения узлов. Выделяют следующие проявления  заболевания:

1. Маточные кровотечения с последующим развитием железодефицитной анемии. Чаще всего это осложнение встречается при наличии субмукозного узла или множества крупных интрамуральных узлов.
2. Нарушение питания миоматозного узла. Из-за нарушения кровоснабжения узла развиваются процессы его некроза, с последующим присоединением инфекции и воспалением вплоть до разлитого перитонита. В ряде случаев это может быть опасно для жизни. Проявляется болями большей или меньшей интенсивности. При этом обычные обезболивающие препараты не помогают. Могут быть тошнота, рвота, обмороки, озноб, повышение температуры.
3. Сдавление соседних органов. Возникают боли в различных отделах живота, затруднение или учащение мочеиспускания, запоры, заболевания почек из-за нарушения оттока мочи.
4. Рождение субмукозного узла (иногда с выворотом матки). Это тоже весьма опасное состояние. Начинается с появления схваткообразных болей внизу живота (чаще во время месячных), похожих на родовые схватки. Из-за пережатия сосудов, кровоснабжающих узел, дальнейший ход событий может развиваться по схеме, описанной выше (нарушение питания узла). Гинеколог при осмотре обычно видит родившийся узел.
5. Бесплодие. При небольших размерах интрамуральная и субсерозная формы миомы не влияют на вероятность наступления беременности. Субмукозные узлы могут стать причиной бесплодия, так как мешают нормальному прикреплению плодного яйца к стенке матки.
6. Осложнения беременности и родов, связанные с наличием миомы. Беременность, наступившая на фоне миомы матки, требует особого наблюдения, поскольку существует немало осложнений, как со стороны самой опухоли, так и со стороны беременности. К первой группе можно отнести быстрый рост опухоли и нарушение питания узлов, что чрезвычайно опасно как для плода, так и для матери. Поэтому беременным женщинам с миомой матки следует особенно внимательно отнестись к себе и при любых необычных ощущениях сразу обращаться к врачу. Осложнения беременности и родов, связанные с наличием миомы матки, можно разделить на ранние, средние и поздние. На ранних сроках повышена вероятность выкидыша. Во втором триместре также может произойти выкидыш. В последующем миома может стать причиной преждевременных родов, задержки развития плода, аномалии прикрепления плаценты, формированию неправильного положения и предлежания плода. Иногда расположение узлов может препятствовать родам через естественные родовые пути. Нередко в родах развивается слабость родовой деятельности, гипоксия плода, а в третьем периоде — задержка плаценты или ее частей с последующим кровотечением. Поэтому у женщин с миомой матки нередко методом родоразрешения выбирают кесарево сечение в плановом порядке. В послеродовом периоде также возможны проблемы с сокращением матки после родов, гипотонические кровотечения, замедление восстановления матки, воспаление, нарушение питания миоматозного узла. Поэтому врач-акушер всегда индивидуально подходит к ведению послеродового периода у женщин с миомой матки.
7. Злокачественное перерождение. Данное осложнение встречается крайне редко. Такая злокачественная опухоль называется миосаркома. Справедливости ради надо отметить, что миосаркома чаще развивается из гладкомышечной ткани матки без предшествующей миомы.

Врач может установить диагноз уже при влагалищном осмотре. УЗИ показано всем больным миомой матки. Помимо основных количественных и качественных параметров опухоли, данное исследование позволяет оценить состояние других внутренних половых органов и иногда дифференцировать субсерозные миоматозные узлы от опухолей яичника. Введение в полость матки физиологического раствора способствует более точному выявлению субмукозных узлов и полипов эндометрия. Гистероскопия дает возможность увидеть, а также удалить субмукозные узлы и полипы эндометрия. Но ее следует выполнять только при диагностических затруднениях или же с целью проведения одновременного малоинвазивного вмешательства и взятия биопсии эндометрия. В свою очередь, биопсию эндометрия или диагностическое выскабливание полости матки делают только по соответствующим показаниям (например, нарушение менструального цикла), а также перед планируемым оперативным лечением.

Лапароскопия оправдана как лечебно-диагностический метод при подозрении на сопутствующую генитальную патологию (например, наружный генитальный эндометриоз), а также в качестве оперативного доступа при планируемой миомэктомии (удалении) субсерозного узла.

Наиболее точным методом визуализации миомы является магнитно-резонансная томография и выполняется в особо сложных случаях. МРТ дает возможность отличить миому от аденомиоза, а также выявлять забрюшинные и параовариальные опухоли. Применение гистеросальпингографии наиболее оправдано у пациенток, обследующихся в связи с бесплодием, поскольку помимо деформации полости матки, на ГСГ можно оценить состояние маточных труб.

Несмотря на пристальное и разностороннее изучение миомы в течение многих десятилетий, точные причины заболевания в каждом конкретном случае остаются неизвестными. Однако в целом, можно выделить следующие предрасполагающие факторы:

1. Наследственная предрасположенность. Миома встречается в 2 — 3 раза чаще у родственниц женщин, страдающих этим заболеванием.
2. Состояния, приводящие к изменению гормонального фона в организме. Так, миома матки преобладает у нерожавших женщин с избыточной массой тела, имеющих в прошлом аборты и нарушение менструального цикла. Прием низкодозированных комбинированных оральных контрацептивов не повышает риска развития заболевания, а по некоторым данным является его профилактикой, но при этом не препятствует росту уже имеющихся узлов.

Миоматозные узлы могут быть одиночными и множественными, а их размеры варьировать от микроскопических до гигантских (размером с доношенную беременность и весом до 10 кг). По расположению узлы миомы бывают субсерозные (поверхностные: на широком основании и на ножке), интрамуральные (в толще мышечной стенки матки) и субмукозные (подслизистые). Выделяют также шеечные узлы. В 80% случаев миома бывает множественной, с узлами разной величины и локализации.

Основные виды оперативных вмешательств следующие:

• миомэктомия (удаление узла/узлов с сохранением матки),
• экстирпация или надвлагалищная ампутация матки.

Выбор доступа (абдоминальный, влагалищный, лапароскопический или гистероскопический) зависит от ряда факторов: размеров опухоли, необходимости осмотра брюшной полости, наличия ожирения, необходимости проводить дополнительные вмешательства на яичниках, маточных трубах и др. В целом, в репродуктивном возрасте подход к терапии миомы матки более консервативен, а операции носят по возможности малоинвазивный и органосохраняющий характер.  Мы следуем современным тенденциям в развитии хирургии миомы. Таковыми являются:

• Разумный консерватизм. Если матку можно и нужно сохранить, мы это делаем, удаляя только миоматозные узлы.
• Минимальный операционный травматизм. Почти для любой формы миомы можно подобрать такую комбинацию предоперационной подготовки, операционного доступа и хирургической техники, при которых пациентка легче переносит операцию, будет иметь лучший косметический эффект и быстро начнет чувствовать себя здоровой. Во всех возможных случаях мы стараемся использовать лапароскопию, минилапаротомию (небольшой разрез на животе) или удаляем опухоль через влагалище. Последняя техника позволяет даже при больших размерах опухоли избежать разреза на животе. Влагалищный доступ легче переносится пациенткой, быстрее происходит восстановление, нет отрицательного влияния на качество половой жизни. На сегодняшний день в США и Западной Европе это наиболее используемый доступ для удаления необратимо измененной матки.
• Индивидуальный подход. Мы всегда стоим на позиции пациентки и учитываем как особенности истории ее болезни, так и ее пожелания. Наши пациентки во многих случаях беременеют и имеют детей после перенесенных операций по поводу миомы матки.

После полноценного обследования врач должен выработать тактику лечения. Поскольку миома крайне вариабельна как по размерам, количеству и расположению узлов, так и по проявлениям заболевания, то и вариантов наблюдения и лечения существует огромное множество. А если прибавить к этому возраст, сопутствующую гинекологическую патологию, планы в отношении будущих беременностей и т.п., то становится ясно, насколько это многогранная проблема. Тем не менее, можно выделить несколько принципиально отличающихся друг от друга подходов к ведению пациентов.

• Наблюдение в динамике. Например, при выявлении во время профилактического осмотра миомы небольших размеров, с субсерозной или интрамуральной локализацией узлов и отсутствием проявлений, возможно наблюдение (с визитами к гинекологу не реже чем раз в 6 месяцев) без какого-либо дополнительного лечения. Таким пациенткам стоит рекомендовать воздержаться от усиленного загара, физиотерапевтических процедур (механических, электро- и термо-воздействий) на область живота.
• Медикаментозная терапия применяется с целью препятствия прогрессированию заболевания в неосложненных случаях, при небольших размерах узлов интрамуральной или субсерозной (на широком основании) локализации и для лечения некоторых осложнений. В основном, медикаментозная терапия нашла применение при подготовке к оперативному вмешательству, а также при необходимости отсрочить операцию. В целом, на сегодняшний день, единственной группой препаратов с доказанным влиянием на механизмы заболевания являются агонисты гонадотропин-релизинг-гормона. Их назначение вызывает снижение уровня женских гормонов, что приводит к уменьшению кровоснабжения и размера узлов, а также атрофии эндометрия и прекращению менструаций. К сожалению, все описанные эффекты являются временными: после отмены препаратов узлы быстро достигают первоначальных (а нередко и больших) размеров, возобновляются маточные кровотечения. Поэтому гормональную терапию миомы матки нельзя рассматривать как альтернативу хирургическому лечению опухоли. Если есть показания для оперативного лечения миомы, то необходимо производить вмешательство, не тратя время и средства на менее эффективное лечение, дающее, в лучшем случае, лишь временное улучшение, а чаще всего, приносящее откровенный вред.
• Хирургическое лечение на сегодняшний день остается основным. Задачей врача является определить показания, выбрать время, оптимальный доступ и объем операции. Основные показания к оперативному лечению:
  • обильные длительные менструации (меноррагии) или ациклические кровотечения (метроррагии), приводящие к анемии;
  • величина опухоли, превышающая размеры беременной матки в 12 недель у молодых женщин и в 14 недель у женщин после 45 лет;
  • наличие симптомов сдавления соседних органов;
  • быстрый рост опухоли, особенно в период климактерия или менопаузы;
  • субсерозный узел на ножке (из-за опасности перекрута);
  • наличие субмукозных узлов миомы. Срочная помощь требуется при рождении подслизистого миоматозного узла;
  • некроз миоматозного узла;
  • симптомы сдавления тазовых органов;
  • шеечные узлы миомы матки, исходящие из влагалищной части шейки матки;
  • сопутствующая гинекологическая патология, подлежащая оперативному лечению (рецидивирующая гиперплазия эндометрия, некоторые заболевания шейки матки, опухоль яичника, опущение стенок влагалища и матки);
  • привычное невынашивание беременности;
  • бесплодие, не объясняемое иными причинами.